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Réforme du financement des établissements médico-sociaux : rapport IGAS IGF

dimanche 2 décembre 2012 , par AFG Webmaster

Le très attendu rapport Igas-IGF a été remis à Marie-Arlette Carlotti. Il définit des pistes de travail pour la mise en oeuvre d’une tarification plus performante dans les établissements sociaux et médico-sociaux pour personnes handicapées. Avec cette observation étonnante : "la méthode de la réforme est plus importante pour son succès que le modèle de tarification lui‐même".

Commandé sous l’ancienne majorité, le rapport conjoint a été remis, le 20 novembre, à Marie-Arlette Carlotti et diffusé hier sur le site de l’Igas,(18,4 Mo) [1]. La ministre déléguée en charge des personnes handicapées n’a pour l’instant émis aucun commentaire public sur les pistes de réforme qu’il préconise.

La mission a conduit deux évaluations distinctes mais complémentaires : l’adaptation de l’offre actuelle aux besoins des personnes handicapées accueillies en établissements ou accompagnées par des services relevant du code de l’action sociale et des familles (CASF), d’une part, et les conditions (calendrier et méthode) d’une réforme du financement de ces établissements et services, d’autre part.

Compte tenu de l’ampleur des questionnements dans chacun des deux volets, nous aborderons ici les propositions en matière de financement ; la situation de l’offre d’équipement médico-social ne sera pas évoqué ici, et nous restons en attente de prochain plan autisme n°3.

Un modèle complexe et insatisfaisant

Sans surprise, la mission Igas-IGF considère qu’une réforme de la tarification "est souhaitable", mais que sa mise en oeuvre "doit être soigneusement planifiée et subordonnée à des prérequis techniques".

Les défaillances du système actuel sont multiples :

celui-ci se caractérise par la grande dispersion des coûts entre établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS) de même catégorie, "sans instrument satisfaisant d’explication". Il ne permet pas une vision globale des coûts, notamment dans le champ des soins. Les modes actuels d’allocation de ressource, que ce soit par prix de journée ou forfait, "sont à la fois insatisfaisants, trop complexes, et ne permettent pas une bonne maîtrise de la dépense".

En effet, le prix de journée "incite à la maximisation des taux d’occupation et se révèle anti‐incitatif à la diversification des prises en charges, en particulier dès lors qu’il s’agit de favoriser la réinsertion ou l’accompagnement en milieu de vie ordinaire". Quant à la dotation globale, si elle ne comporte pas en tant que telle de mécanisme anti‐incitatif, elle "ne permet pas le financement d’allées et venues pour certains parcours, lorsque les moyens de l’accompagnement relèvent de plusieurs structures juridiques distinctes".

Enfin, le processus de tarification représente une charge de travail trop importante et chronophage pour les tarificateurs (préparation de campagne, coeur de campagne, fin de campagne et suivi/reporting/contentieux).

Diversité des financeurs

La répartition actuelle des financements publics "est un obstacle à la bonne allocation des ressources et à la fluidité des parcours". Pour des raisons principalement historiques, le financement des ESSMS du secteur du handicap est partagé entre les conseils généraux, l’assurance maladie et la CNSA, et l’État.

- L’assurance maladie, avec l’ajout des ressources propres de la CNSA, finance la totalité des ESMS pour enfants (sauf les CAMSP), plus une partie du secteur adultes (MAS, SESSAD, SSIAD PH, SAMSAH pour la partie soins) ;

- Les conseils généraux financent 20 % des CAMSP, les foyers de vie et foyers occupationnels pour adultes, la partie hors forfait soins des FAM, et les SAVS et SAMSAH (pour la partie accompagnement social), donc ce qui est considéré comme relevant de l’hébergement non médicalisé et de l’insertion sociale ;

- L’État finance pour sa part les Esat, au motif qu’il s’agit de structures tournées vers l’insertion professionnelle, et l’éducation adaptée.

Or, cette répartition "est facteur de blocages et de complexités, notamment en cas de cofinancements". Aussi, une rationalisation des périmètres, devrait‐elle accompagner une réforme de la tarification. La logique d’un financeur unique "permet une meilleure programmation et un meilleur pilotage de la dépense", selon les inspecteurs.

Une réforme qui appelle de la méthode

Toute réforme de la tarification dans les champs de la santé, du médico‐social ou du social est complexe, parce le modèle idéal n’existe pas, "c’est toujours un compromis entre les avantages et les inconvénients à un moment donné" : les acteurs craignent une déstabilisation de leur modèle de fonctionnement ; les autorités publiques ont besoin d’en maîtriser les effets sur la qualité des réponses et le volume des financements. C’est particulièrement vrai dans le champ du handicap, du fait de la diversité des situations des personnes, de l’évolution de leurs besoins, et du grand nombre des acteurs concernés.

Autant d’éléments qui font dire aux inspecteurs que "la méthode de la réforme est de ce fait plus importante pour son succès que le modèle de tarification lui‐même".
La réussite d’une réforme suppose tout d’abord, selon eux, des prérequis techniques : connaître les personnes handicapées et leurs besoins, disposer d’une description organisée du service rendu, puis réaliser une étude nationale de coûts et enfin construire un outil de simulation des effets du nouveau mode d’allocation de moyens envisagé sur l’ensemble des établissements et services. Elle nécessite aussi "un engagement politique fort dans la durée", ainsi que "l’association des acteurs" (en amont, puis tout au long du déroulement du processus). L’ampleur des chantiers à conduire appelle enfin "un délai suffisant" (plusieurs années).

Mesures à prendre immédiatement

Dans l’attente de la mise en oeuvre d’une réforme - inévitablement longue - quatre évolutions "peuvent être engagées rapidement" afin de parvenir à un système d’allocation de ressources "plus simple et plus équitable". Voici les pistes avancées dans le rapport.

- Généraliser un financement en dotation globale des ESSMS ; "un système transitoire de dotation globale, en attendant la définition du système cible qui paraîtra le mieux adapté, est un facteur de simplification et de meilleure gestion des enveloppes".

- Améliorer le contrôle de la ressource allouée par des "indicateurs homogènes". Le rapport suggère de revoir les indicateurs socio‐économiques (à la lumière de l’expérimentation d’indicateurs de gestion de l’Anap), dont l’administration centrale a abandonné il y a quatre ans l’exploitation, et d’en reprendre la publication.

- Sortir d’une vision de la dépense publique par financeur et par sous-Ondam.

- Transférer dans le champ de l’assurance maladie le financement intégral des foyers d’accueil médicalisés (FAM) et des centres d’action médico-sociale précoce (CAMSP), et celui des Esat dans le champ des départements (transfert envisagé par le gouvernement et critiqué par les associations [2]). Ce transfert, "qui serait un premier facteur de clarification et de simplification administrative (à la faveur de l’acte III de la décentralisation), peut se faire sans charge nouvelle via la DGD [dotation générale de décentralisation]", estiment les rapporteurs.

Source


[1Rapport intitulé "Etablissements et services pour personnes handicapées : offre et besoins, modalités de financement", cosigné par Agnès Jeannet (Igas), Anne Auburtin (Igas), Laurent Vachey (IGF) et Frédéric Varnier (IGF) de l’Inspection générale des affaires sociales(Igas) et de l’Inspection générale des finances (IGF)

[2Décidément, la piste envisagée, dans le cadre d’un acte III de la décentralisation, d’un transfert de l’ensemble de la politique du handicap aux départements provoque des crispations. Après l’Unapei, c’est Andicat, regroupant les responsables d’Esat, qui a exprimé son opposition